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古代医患关系及启示

类别:全国新闻来源:中国医学人文时间:2020-06-16

原创  王德 中国医师协会报刊出版管理部主任


谈到古代的医患关系,我们往往会想到古代医学大家的人文故事。他们所造就的和谐医患关系,不仅是病人的期望,也是医生的向往。然而,流芳千古的医学大家毕竟历历可数,普通医生所经历的医患关系又是怎样?是和谐还是同样存在医患矛盾?

“太阳底下无新事”。古代的医患关系与我们现在所面临的问题还是有不少相似之处。

古代医疗概况 

古代有不少地区长期不接纳医学:“人有疾,不事医而专事神”(《宋史·列传·卷六十三》);“巴俗尚鬼而废医”(《宋史·列传·卷二百一十五》);“土俗畏病,若一人有疾,即合家避之,父子夫妻不相看养,孝义道绝,由是病者多死”(《隋书·列传·卷三十八》);“岭南无医,凡有疾病,但求巫祝鬼”(《资治通鉴·宋纪·宋纪一百二十八》)。

这一状况最终在辛公义(隋朝)、曹颖叔(北宋)、孙沔(北宋)等一些有见地的政府官员的介入下,“教之以医药”,“立制度,违者有罪”,才得以改善。在中原地区,至少自周朝以来,国家一直在不断地完善和加强医疗管理。

医疗管理,从周朝的医官到秦朝的太医令、唐朝的太医署、宋朝以后的太医局、明清的太医院,总体上呈增加的趋势。

医学教育,从最初的家传和师徒传授,逐步发展为政府参与开办医学教育,这在唐代的《医疾令》中有比较全面的体现,由太医署和地方各州主持,优先录取医家子弟,经过2-7年的学习和考核后,担任不同级别的医官。

民间的医疗活动,并不完全依赖于民间医生。《魏书》中多次提到,政府对于贫困的病人,可以派遣医生就家诊视,也可将患者集中于别坊救治。这一措施经历隋、唐,在宋、元发展为安济坊、惠民局、广惠司等。

医生行为的规范,从《周礼》的“十全为上,十失一次之,十失二次之,十失三次之,十失四为下”,至《唐律》对于医疗过失开始法律处罚、《明律》对医疗纠纷实行第三方定责,也是在努力健全医疗活动的法制管理。

医书和医方,各个朝代也会从国家层面对其编撰和汇总,以保持和提高医疗水平。比如,唐朝修订《唐本草》,颁《广济方》;宋朝编《病源序》《太平圣惠方》《庆历善救方》;元朝太医院新编《本草》等。

国家的医疗管理,奠定了医学的地位,这是医生与患者之间建立起良好的诊疗和沟通途径的必要基础。在明清之际,封建王朝对医政疏于管理,尽管民间存在着医术高超的走方医,“治疗往往有奇效,甚至超出那些世为名医的医者”(《串雅内编》),但是宣扬神秘力量与施药治病结合起来的巫医仍然大行其道,更能得到普通民众的青睐。中医医史文献学家范行准对当时的状况曾如此比喻:若从医和巫在社会上整个力量对比来说,那么巫是大海,而医不过是大海中的孤岛。

古代医患关系

大千世界,婆娑众生。在国家管理的框架下,芸芸众生对于疾患、对于诊治、对于求医、对于施治的态度、体验和感受,始终是众生百相。如果医生治好了病,令病人满意,自然是双方皆大欢喜。而当医生回天乏力,则往往是状况百出。虽然《唐律》中有医疗相关条款,但只是几条,分别归属于贼盗、诈伪、斗讼类目下,没有形成独立的体系。

大部分医患关系和矛盾还是由双方私下里解决,影响医患关系的要素归纳起来,有以下几种。

病人的“生死有命”观。《论语》有言:“死生有命,富贵在天。”上至王侯将相,下至平民百姓,不少古人也持有这一观点,对于医生的治病效果不加追究,甚至拒不就医。

汉高祖刘邦中箭后,虽然医生说“可治”,他却骂道:“吾以布衣提三尺剑取天下,此非天命乎?命乃在天,虽扁鹊何益!”给了医生赏赐后,最终不治而亡。(《史记·高祖本纪》)

唐朝太史令傅奕、名将徐世勣、刺史贾敦实、后晋刺史崔棁的父亲、宋朝秘书郎赵景纬在年老生病时均谢医却药,认为“死生有命,无医为也”“年将八十,岂非命乎”“未闻良医能治老也”。

这些人也许是垂垂老矣而认命,但是宋真宗时的右司谏孙何,也称“死生有命”而不就医,去世时年仅四十四岁。

医者的天命观。古代的医者中也有天命观的拥趸,东晋的葛洪在《抱朴子》称“富贵之家,岂乏医术,而更不寿,是命有自然也”。

清朝徐大椿在《医学源流论》中更加大胆直白,提出“医者误人无罪论”,认为医生没治好病,“半由于天命,半由于病家”。因为在他的行医经历中,遇到不少病人自作主张,妄议医生,使医生不得不迎合病人的要求而无法正确施治。他的这种天命观中包含着些许医者的抱怨与无奈。不过,对于那些存心欺瞒患者、制造假药、骗取钱财的人,他是不以天命观认可的,而是罪大恶极。

天命观不会造成医患之间激烈的矛盾,但容易形成消极不作为的心态。任何时代,医生都不能包治百病,但是,用天命观作为治疗失败的遮羞布有可能加剧患者的不信任,反而不利于建立起良好的医患关系。也许,医生坦诚地将自己的能力所限告知患者,反而会赢得患者的理解与配合。北宋医家王克明在江淮一带甚有声望,士大夫都屈尊来与其交往。他给人治病,十有八九都能治好,对于那些治不了的,也俱实相告,不复为治,这样也并没有损害他医术高超的名望。

看病费用问题。看病贵被称为现代的“新三座大山”之一。在古代的很多时期,看病也是要给医生支付高昂的酬金。唐朝诗人张籍在《赠任道人》诗中就有“长安多病无生计,药铺医人乱索钱”的描述。王侯将相富贵人家对此自然是不太介意的。比如,《左传》记载晋侯生病,医缓诊视后认为病入膏肓,“药不至焉,不可为也”。因为这个结果应验了晋侯的梦境,所以医生也得到了丰厚的赏赐。再如,金朝的寿王病急,招募医生的赐钱就达到五百万钱(《金史·列传·卷三十三》)。而《太平广记》中也记载过,一位富人的父亲生病,“多出金帛募善医者,自两京及山东诸道医人,无不至者”。

对于普通百姓来说,高昂的医药费往往是令人难以承受的。《宋史》记载了一位孝子,他的父亲生病,诊费需要千百钱,只能卖房治病。然而,房子没人买,最后幸好得到了一位朋友的解橐相助。另一位孝子就没这么幸运了,他没钱给父亲治病,不得已,只好割下自己的大腿肉煮给父亲吃。

孙思邈在《大医精诚》中特别提到:医人不得恃己所长,专心经略财物。对于借病情肆意敛财的行为,很多医学大家是深恶痛绝,也会想方设法来减轻患者的负担。前面提到过的北宋医家王克明,对于远处的病人,他“常数千里赴人之急”;对于上门求医的人,他在家里为病人安排住处,亲视饘粥、药物。尽管如此尽心尽力,当病人给予酬谢时,他也并不是全部收下。

葛洪在《肘后备急方》中,多采用一些常见便宜而又有效的药材,以方便“施于贫家野居”。

民间也有不少深明此义的普通医者,像清朝乡村的走方医的特点就是给予病人切合实际的药材,并收取较低的诊费。

为了解决百姓看病贵的问题,从北魏时期起,政府就开始逐渐安排医官通过种种渠道为普通人诊治,至宋朝达到最大规模。这一愿望是好的,也起到了一定的效果,但是因为财政不足,再加上药商抬价,相关的机构转变为朝廷谋利的工具,最终还是走向了衰微。

古代医患矛盾

几千年来,中华文明对医者一直都有很高的要求,孔子说过:人而无恒,不可以作巫医;《礼记》称:医不三世,不服其药;《黄帝内经》:非其人勿教,非其真勿授;明朝裴一中:才不近仙者不可为医,德不近佛者不可为医。

不过,真正能达到这些标准实非易事,医患之间的矛盾几千年来也是如影随行。扁鹊医术高超,却也提出“六不治”,杜牧在家人多次求医无效后转求巫术,还有一些病家特意向医生隐瞒病情、以脉试医……徐大椿在《医学源流论》中从医者的角度对当时病家和医家的乱象提出批评,大致有以下几种情况。

从医家角度来看,医术不高却又哗众取宠,用奇方僻药标新立异,用贵重药材讨好权贵,假托仙佛之方欺瞒愚鲁之辈。人的资质有高下,无可厚非,这不能勉强,如果心术正,则可弥补学问的不足,因为“虚心笃学,则学日进;学日进,则每治必愈,而声名日起,自然求之者众,而利亦随之。若专于求利,则名利必两失”。

医者把方药作为重点,而轻视天地阴阳、经络脏腑之道和针灸杂术,用药时不了解药性和经络之源,不细究药方的用法和分寸,只是“某病则用某方,如不效,改用某方。更有一方服至二三十剂,令病者迁延自愈者。胸中毫无把握,惟以简易为主”。

医生的行业标准降低,宋元及之前的朝代,医生皆有一定的考核程序,而至清朝,则是读书不就、商贾无资的人用以谋生的权宜之选,师承不严、考核缺失,造成医术研习不精。

从病家角度来看,不了解医生的水平和专长,随意就医;不多做考察,轻易相信他人对医生的推荐,明明对医生的把握不是很大,但是顾虑熟人的情面,“以性命当人情”,选择不适合的医生;听信哗众取宠的假名医;有亲戚朋友,略读医书,私下评论所选医生或改用药物;埋怨起效太慢,听信谗言,中途转投其他医生,没有治好却又归咎于之前的医生;因为钱财原因干涉医生用药,要么吝惜钱财,本该用好药却非要擅自作主换成疗效不好的贱药,要么一味迷信贵重药材,不合用也非要选;其它如不按时服药、不注重饮食起居、寒暖劳逸、喜怒语言等等。

古代的医闹。古代最大的医闹非王室莫属,比如治好齐王的病反被活活煮死的名医文挚,因为拒绝给王爷做宫廷医生而被诬陷的名医淳于意,被曹操杀害的华佗,唐懿宗为同昌公主之死斩首二十多名御医、其亲属300多人入狱。

民间的医闹,不知是当时的医患矛盾没有达到很激烈的程度,还是古人的医德修养较好,或是久远的事件没有记录流传下来,这方面的事例大多见于清朝的记载。

《冷庐医话》记载一位苏州名医曹某,听信病家仆人的胡话,诊断一位未出阁的小姐怀有身孕,病家大惊,偷偷让儿子假扮女儿再请诊脉,曹医生仍称有孕。怒不可遏的病家对医生一通灌粪、剃须、涂面,令他声名扫地。另有一位贪财的谢医生,拒绝给一位贫民的母亲治病而致其身亡,结果被该民偷袭刺伤腰部。

古代医患关系对现今的启示

构建和谐的医患关系,医生责无旁贷。古代的医患关系有和谐的一面,这主要依赖于国家的管理和医生的医德修养,而后者尤为重要。即使在清朝医患矛盾比较严重的时期,也有医生能怀有济世活人的操守,善于化解医患矛盾。

清朝有位医人魏老先生,去病人家里看完病后,病家问他有没有看到放在枕头下的十两银子。魏医生诚然是不会偷取财物的,但是对病家,他却称当时有急事用钱,本想暂时取用,待第二天复诊时再放回去,并马上给了十两银子。事后,病家发现自己的银子其实是掉到床下了,赶忙把银子还给医生,并跪地道歉。原来当初魏医生是担心病人找不到钱,急火攻心,不利于疾病的治疗,所以才担下了这个罪名。

千百年来,中华文明滋养孕育了良好的医德传统。明末至清至近代,医德的衰微似乎也与中华文明的日渐羸弱有着千丝万缕的联系。新中国“为人民服务”的宗旨与中华文明异曲同工,我们创建新时期的医患关系,既要加强现代的医德规范,也不要遗弃优良的文化传统。

医患关系涉及到多个方面,比如看病贵、医患信息不对等、医患纷争的协调、医疗事故的处理等等,这些问题不是医生单方面可以解决的,但是处理不好发展为医闹,受伤害的却是医生。

在医患关系之中,我们不能一味地要求医生成为圣人。在上面的事件中,如果病家没有找到那十两银子,或者并没有那么通情达理,又会是怎样的剧情?

相对古人,我们国家在宏观管理上更有优势,加强这方面的法制建设和制度建设,如同质化的人才培养、全民免费医疗、均质化的医疗服务等,是对医生的有力支持,也是构建和谐医患关系的必要手段,也是人民至上、生命至上的应有之意。

 



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